Условия для возникновения острой лучевой болезни

Условия для возникновения острой лучевой болезни

Острая лучевая болезнь причины. Острая лучевая болезнь это заболевание, вызванное воздействием на организм массивных доз ионизирующего излучения: гамма-излучения, воздействие излучения радиоактивных веществ (РВ), рентгеновской радиации, нейтронного излучения.Влиянию внешнего облучения организм подвергается лишь в период пребывания в сфере воздействия излучения. При прекращении излучения, например по выключении рентгеновского аппарата, прекращается внешнее воздействие, и в организме развиваются далее лишь последствия совершившихся в период облучения изменений.

Внутрь организма радиоактивные вещества попадают чаще всего через дыхательные пути в виде пыли, газов, паров или через пищеварительный тракт вместе с пищей, водой. Возможно проникание радиоактивных веществ также через раневые поверхности или другие повреждения кожного покрова.
Возникновение острой лучевой болезни возможно в военных условиях при применении ядерного оружия.

Острая лучевая болезнь является общим заболеванием, вызывающим изменения всех органов и систем организма, причем наиболее выраженные нарушения наблюдаются со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и кроветворного аппарата.

Острая лучевая болезнь признаки и симптомы. В течение острой лучевой болезни различают четыре периода.

В первом периоде, или периоде «начальных реакций», признаки лучевого поражения появляются обычно через несколько часов после облучения. Пораженный начинает испытывать своеобразное состояние, напоминающее опьянение или оглушение. Появляются головные боли, головокружение, эйфория, гиперемия лица, неокоординированные движения, тошнота и рвота, боли в животе. Температура тела — субфебрильная. В тяжелых случаях рвота принимает неукротимый характер, появляется понос с кровью. При облучении большими дозами пораженный впадает в бессознательное состояние, развиваются общие судороги, и наступает смерть («молниеносная форма» лучевой болезни).

После 1—2 суток начального периода наступает второй период —«кажущегося благополучия», или латентный период. Хотя в этом периоде больной чувствует себя удовлетворительно, заболевание развивается своим чередом. Характерным для этого периода является угнетение костномозгового кроветворения, что приводит к резкому снижению количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов (вначале лейкопения, затем тромбоцитопения и малокровие). Продолжительность второго периода различна: от нескольких дней до 1 -2 недель.

Для третьего периода острой лучевой болезни — «периода разгара», или «периода выраженной клинической картины», характерны нарастающие изменения функций центральной нервной системы, кроветворного аппарата, присоединение вторичной инфекции, развитие которой облегчается снижением сопротивляемости организма больных. Особую опасность для жизни больного в этом периоде, помимо резкого угнетения кроветворного аппарата и вторичной инфекции, представляют кровоизлияния в менингеальные оболочки и головной мозг. Третий период длится 2—3 недели и при благополучном исходе переходит в четвертую фазу заболевания — период восстановления, или реконвалесценции, продолжающийся в зависимости от тяжести заболевания 1—3 месяца.

В последнем, четвёртом периоде острой лучевой болезни, деятельность костного мозга постепенно восстанавливается, происходит отторжение омертвевших тканей, пораженные органы медленно регенерируют. Данный период продолжается около 3-6 месяцев, но полное восстановление организма может затянуться на долгие годы.

Острая лучевая болезнь первая помощь. Немедленное удаление пострадавшего из зоны поражения. Если пострадавший находится в зоне, загрязненной РВ, то перед транспортировкой следует одеть на него противогаз в целях защиты дыхательных путей и пищеварительного тракта от возможного дополнительного попадания радиоактивных веществ; многократно промыть кожные покровы, носовые ходы, полость рта, желудок и кишечник, особенно если пострадавший принимал пищу или пил воду, загрязненную радиоактивными веществами. В случае развития шока строгий покой, сердечно-сосудистые средства.

Острая лучевая болезнь
МКБ-10 T 66 66.
МКБ-9 990 990
MedlinePlus 000026
MeSH D011832

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) — заболевание, возникающее при внешнем, относительно равномерном облучении в дозе более 1 Гр (100 рад) в течение короткого промежутка времени.

Содержание

Этиология [ править | править код ]

Имеются 5 факторов возникновения ОЛБ:

  1. внешнее облучение (проникающая радиация или аппликация радиоактивных веществ)
  2. относительно равномерное облучение (колебания поглощенной дозы разными участками тела не превышают 10 %)
  3. гамма-облучение (волновое)
  4. доза более 1 Гр
  5. короткое время облучения

Патогенез [ править | править код ]

Выделяют 6 линий патогенеза ОЛБ:

  1. радиационная токсемия — действие радиотоксинов и продуктов радиолизаводы на организм; лежит в основе клиники начального периода ОЛБ (симптомы интоксикации)
  2. цитостатический эффект — потеря способности стволовых клеток к делению; лежит в основе агранулоцитарного, геморрагического и анемическогосиндромов;
  3. радиационный капиллярит (при облучении более 7 Гр)
  4. функциональные расстройства (нарушение нейрогуморальной регуляции ведет к развитию вегетативно-сосудистых кризов)
  5. склерозирование (замещение функциональной тканиорганов на соединительную)
  6. малигнизация (следствие онкомутагенного влияния радиации)

Классификация [ править | править код ]

Выделяют 6 клинических форм ОЛБ в зависимости от дозы облучения:

  1. костномозговая (1-6 Гр)
  2. переходная форма (6-10 Гр)
  3. кишечная (10-20 Гр)
  4. токсемическая (сосудистая) (20-80 Гр)
  5. церебральная (80-120 Гр). По особенностям клинической картины обозначается как молниеносная или острейшая лучевая болезнь
  6. смерть под лучом (более 120 Гр)

Клиническая картина [ править | править код ]

При общем облучении всего тела [1] :

  • при дозе поглощенного облучения 3 Гр — проявляется через 2 недели после получения дозы, смерть наступает через 3 недели. Наблюдается анемия, лимфоцитопения и тромбоцитопения, происходит распад лимфоцитов и гибель кроветворной ткани.
  • при дозе поглощенного облучения 10 Гр — проявляется через 3 дня после полученной дозы, смерть наступает в течение 2 недель. Наблюдается тотальная гибель эпителия желудочно-кишечного тракта.
  • при дозе поглощенного облучения 20 Гр и выше — проявляется с момента облучения и до нескольких часов после, смерть наступает в течение нескольких часов. Наблюдаются повреждения ЦНС, возникает отёк головного мозга, повреждение гематоэнцефалического барьера, при больших дозах — непосредственно гибель нейронов.
Читайте также:  Можно ли гулять при ветрянке комаровский

Костномозговая форма ОЛБ (КМ ОЛБ) [ править | править код ]

КМ ОЛБ — единственная форма ОЛБ, которая имеет периоды и степени тяжести.

Течение типичной костно-мозговой формы ОЛБ характеризуется определенной цикличностью. Выделяют четыре периода. Первый – начальный период или период первичной реакции; второй – скрытый, или период мнимого благополучия; третий – период разгара; четвертый – период восстановления, выздоровления, разрешения.

Инкорпорация радиоактивными веществами и местные поражения кожных покровов будут лишь утяжелять течение острой лучевой болезни.

При инкорпорации РВ в значительных количествах клиника лучевой болезни имеет существенные отличия:

1. Происходит первостепенное повреждение “входных ворот” радионуклидами с развитием соответствующей клинической картины (радиационно обусловленные ларингит, фарингит, энтероколит, бронхит, конъюнктивит и др.)

2. Постепенное развитие выраженных морфологических изменений в критических органах (щитовидной железе – по I-131, в печени, почках, миокарде – по Сs-137, в костях и суставах – по Sr-90, Рu-239, в желудочно-кишечном тракте и лёгких — по Ce-144 и др.), пик опухолевой активности — 10-25 лет.

3. Длительное течение, связанное с периодом полураспада и периодом полувыведения радионуклидов из организма.

4. Возникновение осложнений в виде опухолей и системных заболеваний крови.

5. Более длительное, чем при лучевой болезни от пролонгированного облучения, сохранение нормальных показателей крови.

6. Менее определенный прогноз, чем при одинаковом по тяжести внешнем пролонгированном облучении.

7. Наличие радионуклидов в крови больных и в их выделениях, сопровождающееся облучением клеток крови, сосудов и выделительных органов.

Степени тяжести КМ ОЛБ (в зависимости от дозы облучения):

  1. лёгкая (1—2 Гр)
  2. среднетяжёлая (2—4 Гр)
  3. тяжёлая (4—6 Гр)
  4. крайне тяжёлая (более 6 Гр)

Начальный период (период первичной реакции) КМ ОЛБ [ править | править код ]

Начинается с момента действия радиации и длится от 1 до 5 дней, длительность зависит от дозы и высчитывается по формуле:

степень тяжести + (1) = … суток

Патогенетическая основа — радиационная токсемия. Основное клиническое проявление — интоксикация. Выделяют 5 опорных симптомов начального периода, являющихся клиническими критериями определения степени тяжести (так как они коррелируют с дозой):

Симптом I ст. II ст. III ст. IV ст.
Рвота Нет или через > 3 часа однократно ч/з 1,5—3 часа 2 и > раза ч/з 0,5—1,5 часа многократно ч/з Скрытый период (мнимого благополучия) КМ ОЛБ [ править | править код ]

Субъективная симптоматика отсутствует.

Объективно-бессимптомные изменения в крови, по некоторым из которых можно определить степень тяжести ОЛБ:

Показатель I ст. II ст. III ст. IV ст.
Лимфоциты (Г/л) на 2—4 день > 1 0,5—1 0,1—0,4 3 2—3 1—2 80 Период разгара КМ ОЛБ [ править | править код ]

Выражается в 9 клинических синдромах:

  1. Агранулоцитоз
  2. Геморрагический синдром
  3. Анемический синдром
  4. Оральный синдром
  5. Кишечный синдром
  6. Поздний радиационный гепатит
  7. Синдром радиационной кахексии
  8. Синдром инфекционных осложнений
  9. Синдром сердечно-сосудистых осложнений
Острая лучевая болезнь при внешнем общем неравномерном облучении [ править | править код ]

Неравномерное (преимущественно сегментарное) облучение может быть вследствие экранирования части тела человека различными сооружениями или техникой. В клинико-морфологической картине доминируют поражения преимущественно облучаемых критических органов: особенности заболевания зависят от «геометрии облучения» — от распределения по телу лучевой энергии. Особенностью этой формы лучевой болезни является минимальная выраженность изменений костного мозга. Морфологические признаки угнетения кроветворной ткани обнаруживаются только в тех костях, которые были облучены, однако за счёт нормального кроветворения в других костях выраженного костномозгового синдрома, как правило, не формируется.

При облучении преимущественно головы и шеи наблюдается выраженная первичная реакция. Если доза облучения превышает 4—5 Гр, возникает гиперемия и отёчность кожи лица, в дальнейшем выпадают брови и ресницы. При облучении в дозе 10 Гр и более развивается отёк головного мозга и язвенно-некротические поражения полости рта и глотки (орофарингеальный синдром).

Облучение грудного сегмента тела протекает с минимальными проявлениями первичной реакции, в основном сердечного происхождения (боли, аритмия).

Облучение брюшного сегмента тела проявляется выраженной первичной реакцией и клиникой поражения органов брюшной полости, прежде всего кишечника (сегментарный лучевой энтероколит).

Причины смерти при острой лучевой болезни [ править | править код ]

Причины смерти больных острой лучевой болезнью (на примере «чернобыльских» больных):

  • Лучевая и ожоговая интоксикация (смерть на 11—30 сут.) вследствие обширного некроза тканей.
  • Инфекционные осложнения (прежде всего, пневмония и сепсис, часто встречаются микст-инфекции). Смерть наступает после 2—3 нед. болезни, особенно фатальны вирусные и микотические инфекции. Причиной инфекционных осложнений является фактическая гибель иммунокомпетентной ткани.
  • Острый респираторный дистресс-синдром (диффузное альвеолярное повреждение) вследствие радиогенного поражения стенок мелких сосудов лёгких и резкого повышения их проницаемости.
  • Геморрагический синдром вследствие радиогенной деструкции стенок кровеносных сосудов и тромбоцитопении (самостоятельного танатогенетического значения, как правило, не имел).

При попытке трансплантации костного мозга больные умирали при явлениях РТПХ (гомологичной болезни) или от генерализованной цитомегаловирусной инфекции, развивавшейся в пост-трансплантационном периоде.

Читайте также:  Сахарный диабет яблочный сок
Сочетанные лучевые поражения [ править | править код ]

Сочетанными называют совместное воздействие внешнего γ-облучения и радионуклидов, попадающих на кожу или внутрь организма. Основными путями проникновения радиоактивных изотопов внутрь организма являются органы дыхания и пищеварения, а также раневые и ожоговые поверхности.

При острой лучевой болезни, вызванной сочетанными поражениями, более выражены воспалительные изменения покровных тканей, на которые попадают радионуклиды, менее продолжителен латентный период и существенное удлинение периода выздоровления, развивается более выраженное угнетение кроветворения. Кроме того, инкорпорированные радионуклиды проявляют тропность к определённым органам: почкам (уран), щитовидной железе (йод), костям (стронций, иттрий, цирконий), печени (церий, лантан). Остеотропные элементы приводят к лучевому некрозу кости, развитию злокачественных опухолей, особенно остеосарком и лейкемий. Во внутренних органах с депонированными радионуклидами постепенно нарастают фибропластические изменения и атрофия паренхимы с последующим развитием функциональной недостаточности поражённого органа.

Лучевая болезнь – представляет собой обширные и местные изменения, полученные в результате влияния больших доз ионизирующего излучения на клетки, ткани и весь организм.

Лучевая болезнь может принимать формы диатеза, отягощенные неврологическими проблемами, восприимчивостью к инфекционным поражениям, как всего организма, так и системы желудочно-кишечного тракта, создает благоприятную среду для развития онкологических заболеваний.

Диагностируют болезнь при помощи дозиметрического контроля, изучению гемограммы, биохимических анализов крови, миелограммы.

При острой стадии лучевой болезни применяют дезинтоксикацию, гемотрансфузию, антибиотикотерапию, симптоматическая терапия.

Лучевая болезнь

Лучевая болезнь – общее расстройство организма, приобретаемое в результате воздействия на организм радиоактивного излучения по интенсивности, превышающем определенные допустимые дозы.

Лучевая болезнь поражает кровеносную, нервную, пищеварительную, эндокринную систему и кожные покровы.

Человек в процессе жизнедеятельности всегда контактирует с малыми дозами ионизирующего излучения.

Излучение исходит как от внешних (естественных и техногенных), так и внутренних источников, они проникают в организм при дыхании, употреблении воды и пищи и накапливаются в тканях.

Нормальный радиационный фон имеет суммарную дозу ионизирующего излучения не превышающую 1-3 мЗв (мГр)/год, она считается безопасной для человеческого организма.

В соответствии с выводами Международной комиссии по радиологической защите, если порог облучения составляет более 1,5 Зв/год либо произошло единичное облучение, в результате которого организм получил дозу в объеме 0,5 Зв возможно развитие лучевой болезни.

Причины возникновения лучевой болезни

Лучевая болезнь возникает в результате единичного облучения высокой интенсивности, кратковременного контакта с радиационным фоном большой интенсивности либо длительным контактом радиационным фоном низкой интенсивности.

Наличие радиационного фона большой интенсивности обычно связано с техногенными катастрофами в области атомной энергетики, испытаниями или применением ядерного оружия, процедурой тотального облучения в онкологии, гематологии, ревматологии и пр.

Развитие хронической лучевой болезни может произойти у медицинского персонала осуществляющего свою деятельность в отделениях лучевой диагностики и терапии (рентгенологов, радиологов), больных, подвергающихся частым рентгенологическим и радионуклидным исследованиям.

Поражающими факторами могут выступать альфа – и бета-частицы, гамма-лучи, нейтроны, рентгеновские лучи; возможно, одновременное воздействие различных видов лучевой энергии – так называемое смешанное облучение.

При этом поток нейтронов, рентгеновское и гамма-излучение способны вызывать лучевую болезнь при внешнем воздействии, тогда как альфа – и бета-частицы вызывают поражение только при попадании внутрь организма через дыхательный или пищеварительный тракт, поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Лучевая болезнь это результат разрушительного воздействия, оно происходит на молекулярном и клеточном уровне.

Фото: дети Чернобыля с мутацией

Сложные биохимические процессы в крови создают продукты агрессивного жирового, углеводного, азотистого, водно-солевого обмена, которые приводят к лучевой токсемии.

Такие процессы влияют на активно делящиеся клетки костного мозга, лимфоидной ткани, желез внутренней секреции, эпителия кишечника и кожных покровов, нейронов.

Эти процессы приводят к развитию костномозгового, кишечного, токсемического, геморрагического, церебрального и других синдромов, составляющих патогенез лучевой болезни.

Уникальность лучевого поражения заключается в том, что когда человеческий организм подвергается воздействию радиационного фона он не испытывает тепловых, болевых и иных ощущений.

Наличие латентного периода, предшествующего развитию развернутой картины лучевой болезни только усугубляет процесс постановки диагноза.

Классификация лучевой болезни

Классифицируют лучевую болезнь, основываясь на временном интервале воздействия и величине дозы полученной радиации.

При кратковременном воздействии ионизирующего излучения большой дозы развивается острая стадия лучевой болезни.

В случае длительного, либо повторяющегося воздействия радиационного фона малых доз развивается стадия хронической лучевой болезни.

Степень тяжести и клиническая форма острого лучевого поражения определяются дозой облучения:

  • Лучевая травма возникает при одномоментном/кратковременном облучении дозой менее 1 Гр; патологические изменения носят обратимый характер;
  • Костномозговая форма (типичная) развивается при одномоментном/кратковременном облучении дозой 1-6 Гр. Летальность составляет 50%.

Имеет четыре степени:

  • 1 (легкая) – 1-2 Гр
  • 2 (средняя) – 2-4 Гр
  • 3 (тяжелая) – 4-6 Гр
  • 4 (крайне тяжелая, переходная) – 6-10 Гр

Желудочно-кишечная форма является результатом одномоментного/кратковременного облучения дозой 10-20 Гр. Протекает с тяжелым энтеритом, кровотечениями из ЖКТ, лихорадкой, инфекционно-септическими осложнениями.

Сосудистая (токсемическая) форма манифестирует при одномоментном/кратковременном облучение дозой 20-80 Гр. Характеризуется тяжелой интоксикацией и гемодинамическими нарушениями.

Читайте также:  Как похудеть с помощью лимонной кислоты отзывы

Церебральная форма развивается при одномоментном/кратковременном облучении дозой свыше 80 Гр. Летальный исход наступает на 1-3 сутки после облучения от отека мозга.

Течение типичной (костномозговой) формы острой лучевой болезни проходит IV фазы:

  • 1 – фаза первичной общей реактивности – развивается в первые минуты и часы после лучевого воздействия. Сопровождается недомоганием, тошнотой, рвотой, артериальной гипотонией и др.
  • 2– латентная фаза – первичная реакция сменяется мнимым клиническим благополучием с улучшением субъективного состояния. Начинается с 3-4 суток и продолжается до 1 месяца.
  • 3– фаза развернутых симптомов лучевой болезни; протекает с геморрагическим, анемическим, кишечным, инфекционным и др. синдромами.
  • 4– фаза восстановления.

Больной, имеющий хроническую лучевую болезнь, проходит 3 стадия развития:

  1. Стадия формирования
  2. Стадия восстановления
  3. Стадия осложнения

Между стадией восстановления и стадией осложнения период составляет 1-3 года. В этот период происходит формирование характерного для лучевого воздействия клинического синдрома, он может иметь легкую и крайнюю степень тяжести.

Процесс восстановления начинается только спустя 1-3 года после того как снизится интенсивность или полностью прекратится процесс контакта с радиационным фоном.

В итоге пациент с хронической лучевой болезнью может полностью выздороветь, улучшить свое состояние, стабилизировать полученные изменения и остановить их прогрессирование.

Симптомы острой лучевой болезни

Типичные случаи лучевой болезни концентрируются в костномозговой области.

Первые минуты и часы после получения высокой дозы радиации, в первую фазу лучевой болезни, характеризуются возникновением слабости, сонливости, тошноты и рвоты, сухости или горечи во рту, головной болью.

При однократном облучении в дозировке более 10 Гр наблюдается развитие лихорадки, поноса, артериальной гипотонии совмещенной с потерей сознания.

К категории проявлений местного характера, относят преходящую кожную эритему, имеющую синюшный оттенок.

Периферическая кровь отражает первичные изменения реактивного лейкоцитоза, который на вторые сутки сменяется лейкопенией и лимфопенией. По миелограмме наблюдается отсутствие молодых клеточных форм.

При переходе к визуальному клиническому благополучию исчезают признаки первичной реакции, в самочувствии больного отмечаются улучшения.

В такие моменты объективная диагностика выявляет лабильность АД и пульса, снижение рефлексов, нарушение координации, появление медленных ритмов по данным ЭЭГ.

Спустя 12-17 суток после контакта с радиационным фоном начинается и усиливается облысение. В крови нарастает лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения.

Период острой лучевой болезни может иметь период от 2-х до 4-х недель. При дозировке облучения более 10 Гр состояние больного первой фазы может сразу же перейти в состояние третьей фазы.

При выраженных симптомах острой лучевой болезни происходит развитие интоксикационного, геморрагического, анемического, инфекционного, кожного, кишечного, неврологического синдромов.

Начало третьей фазы лучевой болезни характерно ухудшением состояния больного. У пациента наблюдается усиление слабости, лихорадка, артериальная гипотензия.

Глубокая тромбоцитопения выражается геморрагическими проявлениями:

  • кровоточивость десен
  • носовые кровотечения
  • желудочно-кишечные кровотечения
  • кровоизлияния в ЦНС и пр.

Результатом поражения слизистых оболочек является:

  • язвенно-некротический гингивит
  • стоматит
  • фарингит
  • гастроэнтерита
  • Инфекционными осложнениями лучевой болезни являются:
  • ангина
  • пневмония
  • легочные абсцессы

Воздействие большой дозировки радиационного фона развивает лучевой дерматит.

В области кожных покровов шеи, локтевых сгибов, подмышечной и паховой областях происходит формирование первичной эритемы, она сменяется отеком кожи с сопутствующим появлением пузырей.

Благоприятные случаи показывают, что лучевой дерматит излечивается, но при этом образуется пигментация, рубцы и уплотнения кожных покровов.

Если затронуты сосуды формируются лучевые язвы, некрозы кожи. Выпадение волос имеет распространение в обширных областях:

  • Голова
  • Грудная клетка
  • Паховая область
  • Лицевая часть (ресницы, брови)

Острая лучевая болезнь формирует сильное угнетение функции желез внутренней секреции, большое воздействие отражается на:

  • Щитовидной железе
  • Гонаде
  • Надпочечниках.

Последствия предполагают развитие рака щитовидной железы.

Рассматривая область ЖКТ последствия воздействия радиационного фона способствуют развитию:

  • лучевого эзофагита
  • гастрита
  • энтерита
  • колита
  • гепатита

Всему этому сопутствует тошнота, рвота, боли в различных районах живота, диарея, тенезмы, примесь крови в кале, желтуха.

Неврологические проявления заключаются в нарастающей адинамии, менингеальной симптоматики, спутанностью сознания, снижением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов.

Период восстановления характерен постепенным улучшением самочувствия, и частичной стабилизацией нарушенных функций.

При этом у больных длительное время сохраняется анемия и астеновегетативный синдром.

Осложнениями и остаточными проявлениями острой лучевой болезни являются:

  • катаракта
  • цирроз печени
  • бесплодие
  • неврозы
  • лейкемия
  • злокачественные опухоли

Симптомы хронической лучевой болезни

Хроническая форма лучевой болезни имеет медленное развитие патологических изменений.

К ярко выраженным изменениям относятся следующие нарушения:

  • Неврологические
  • Сердечно сосудистые
  • Эндокринные
  • Желудочно-кишечные
  • Обменные
  • Гематологические

При легкой степени хронической лучевой болезни происходят нестандартные и обратимые изменения.

Больные чувствуют слабость, снижение работоспособности, головные боли, нарушения сна, неустойчивость эмоционального фона.

Постоянным проявлением легкой степени является – снижение аппетита, диспепсический синдром, хронический гастрит с пониженной секрецией, дискинезии желчевыводящих путей.

Эндокринная дисфункция при лучевой болезни проявляется в снижение либидо, нарушениях менструального цикла у женщин, импотенции у мужчин.

Гематологические изменения неустойчивы и не ярко проявляются. Процесс легкой степени хронической лучевой болезни известен благоприятными исходами, с возможностью выздоровления без последствий.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector